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Réduire la mortalité cholérique en Haïti

—par Jean Saint-Vil

L

’épidémie cholérique qui a éclaté vers le milieu du mois d’octobre 2010 en Haïti apparaît comme l’une des plus meurtrières dans le monde en ce début du 21ème siècle. En l’espace de deux mois, elle a provoqué, selon les chiffres officiels, plus de 2 500 décès sur 114 497 cas observés. Soit presqu’autant de morts que l’épidémie qui avait frappé le Pérou en 1991 et qui a été à l’origine de 3 000 morts pour 300 000 cas dans ce pays. Le taux de létalité de l’épidémie haïtienne est donc anormalement élevé, soit 2,2 % contre 1% au Pérou et dans le reste du monde. Elle reflète entre autres les conditions sanitaires difficiles qui prévalent dans ce pays, couplées avec un niveau de misère effrayant et un faible taux de desserte des populations urbaines et rurales en eau potable et en assainissement.

“Running horse” by Andrélite Fleurimond, acrylic on canvas, 20X30, participant in the exhibition “When the Brushes Shook”, 2011.
“Running horse” by Andrélite Fleurimond, acrylic on canvas, 20X30, participant in the exhibition “When the Brushes Shook”, 2011.

Jusque-là ni vu, ni connu en Haïti, le choléra s’est aussi propagé avec une rapidité fulgurante dans le pays aux dépens des villes et des campagnes, des plantations et des prisons, des fermes et des bidonvilles. Le mal a surpris plus d’un par son ampleur, y compris les spécialistes habitués à des propagations plus lentes de ce mal dans d’autres espaces, d’une manière telle qu’on n’a jamais vue, selon le Professeur Renaud Piarroux en comparaison avec d’autres cas comme celui du Zaïre, dans la région de Goma en 1994.

Plus d’une fois, on a annoncé le ralentissement du fléau. Cependant, chaque phase de baisse est curieusement suivie de nouvelles accélérations inquiétantes, alors que le mal pourrait s’inscrire dans la durée.

Il est intéressant d’analyser l’évolution de la létalité due au choléra depuis son apparition ainsi que des moyens qui ont été mis en œuvre pour limiter les dégâts provoqués par le fléau.

1. Historique de la maladie en Haïti.

L’historique de l’épidémie du choléra en Haïti a été bien retracé dans plusieurs documents et dans la presse haïtienne.

1.1 L’éclatement de l’épidémie

Les premiers cas sont apparus mi-octobre sur les bords d’un affluent du fleuve Artibonite, plus précisément au village de Meyè, à proximité de la base des casques bleus népalais de la Mission de l’ONU en Haïti (Minustah) à Mirebalais, dans le centre du pays.

Le samedi 15 octobre, trois patients ont été hospitalisés, présentant des symptômes diarrhéiques et gravement déshydratés ; le dimanche 16, quatre nouveaux cas sont parvenus, aux caractéristiques similaires, d’une même famille. Décision fut prise de les isoler et d’en informer la Mission médicale cubaine. Le lundi 17, vingt-huit nouvelles personnes sont arrivées avec des symptômes identiques.

La Mission médicale a dépêché d’urgence un groupe de spécialistes en épidémiologie qui ont procédé à des analyses de sang, de vomissures et de selles et réuni d’autres données, qui ont été envoyées pour analyse au laboratoire et étudiées aussi à l’étranger, notamment aux États-Unis.

1.2 Une contamination rapide

Le mode de contamination a été particulièrement rapide, s’étendant en moins de deux semaines, d’abord aux localités longeant le fleuve Artibonite jusqu’à ses bouches à Grande-Saline. Puis, les déplacements des premiers malades firent le reste, par hôpitaux interposés et par les erreurs commises par les parents et leurs proches.

Les recherches qui ont été effectuées ont permis d’identifier la souche responsable de l’épidémie : la souche 01. On sait que cette souche, d’origine asiatique, est particulièrement virulente et « est même classée dans le groupe du pire », selon le docteur Mekalanos de l’École de médecine de Havard.

Plus d’un affirment que des eaux usées nauséabondes provenant des toilettes des soldats népalais étaient régulièrement rejetées directement dans le fleuve par une société de vidange. D’où le soupçon qui s’est porté sur cette catégorie de casques bleus qui ont été rapidement accusés par une partie de la population d’avoir importé la maladie. L’hypothèse était d’autant plus plausible qu’une épidémie avait éclaté un mois plus tôt dans leur pays d’origine. La maladie s’est d’abord propagée tout le long du fleuve, frappant plusieurs localités, de Mirebalais à Grande-Saline. Les choses se sont aggravées par le fait des déplacements de malades vers plusieurs villes disposant de formations sanitaires, comme Saint-Marc, Arcahaie, Gonaïves, Port-au-Prince, Cap-Haïtien, etc. Mi-novembre, tous les départements étaient touchés et, début décembre, près de la moitié du territoire national était contaminée.

La souche qui existe en Haïti est différente de la souche ayant sévi au Pérou en 1991 et qui s’était propagée dans plusieurs pays d’Amérique du Sud (Équateur, Colombie, Brésil, Chili, Bolivie, Venezuela) et d’Amérique centrale (Mexique, Guatemala, Salvador, Honduras, Nicaragua), sans jamais inquiéter la Caraïbe insulaire.

Dans les cas les plus sévères, le choléra, dont la période d’incubation est très rapide—moins d’un jour—peut tuer sa victime en l’espace de quatre heures après déshydratation rapide et irréversible et la perte des électrolytes.

La propagation du choléra s’effectue à 75 % par des personnes infectées, dites porteurs sains, disséminant la maladie partout où les conditions de misère sont maximales. C’est pourquoi un ensemble de mesures d’hygiène sont strictement recommandées en situation d’épidémie cholérique, notamment le lavage des mains à répétition dans la journée, la décontamination des fosses d’aisance, la non-dissémination des matières fécales et autres déchets humains, l’utilisation d’eau et de boissons non souillées par le bacille, l’interdiction de consommation des mets non cuits et le réchauffage systématique des aliments avant ingestion.

1.2 Un ensemble de conditions favorables en Haïti

Il existe en Haïti de nombreuses conditions favorables au choléra, expliquant d’ailleurs sa propagation à la vitesse que l’on sait. D’abord, certaines conditions hydriques : milieux où règnent les eaux sales, les eaux dormantes, les eaux des égouts et des latrines, les embouchures des lacs, les rizières, les eaux des puits artisanaux, les canaux d’irrigation.

Également, des conditions de vie comme l’indisponibilité quasi-généralisée en eau potable, le faible taux de desserte de la population en lieux d’aisance, l’ignorance des nombreux principes de base d’hygiène, la bidonvilisation et les systèmes immunitaires affaiblis. Aussi, nombre de nos compatriotes ne peuvent-ils suivre les précautions qui leur sont recommandées. Par exemple, faire bouillir l’eau comme mode de traitement alors qu’ils ne peuvent pas s’acheter du charbon de bois. De même, se procurer les produits désinfectants pour le traitement de l’eau.

En conséquence, nombre d’épidémiologistes présument que le choléra s’installera de manière durable sur le territoire haïtien pour y prendre un caractère endémique. À l’opposé, d’autres comme le docteur Gazin pensent que la topographie très montagneuse du pays est défavorable au développement durable de cette maladie.

2. La lutte contre le choléra en Haïti

2.1 Comment soigner et prévenir le choléra ?

Depuis le début du 20ème siècle en Inde, on a pu réduire considérablement le taux de décès (de 60 à 30%) en réhydratant les patients par voie intraveineuse. Parallèlement, grâce à la décontamination par l’eau de Javel, le taux de mortalité a pu être abaissé à moins de 1%.

On pourrait prévenir le choléra en vaccinant l’ensemble de la population. À raison de 20 dollars américains par personne, ce mode de protection ne coûterait pas moins de 180 millions de dollars. Une somme au-dessus des moyens du pays dont le budget annuel de la santé vient d’être augmenté de 6, 2 millions de dollars lors de l’élaboration du budget de l’exercice 2010–11, au titre de l’effort du gouvernement dans le cadre de la lutte contre le choléra.

En Haïti, l’effort a été d’une promptitude exemplaire, grâce à la conjugaison des moyens de la coopération internationale (bailleurs traditionnels et ONG) et à la coordination du ministère de la Santé Publique et de la Population. Une grande campagne de prévention et de sensibilisation a pu être lancée en un temps record et ont été créées des unités de traitement du choléra ainsi que des centres de traitement du choléra dont le fonctionnement a permis de maintenir à un niveau relativement faible la létalité qui sévissait lors de l’éclatement de l’épidémie.

2.2 Les variations de la létalité

Le volume de la population touchée est spectaculaire, atteignant le chiffre officiel de 119 497 cas et 2 535 décès au 13 décembre 2010. La réalité est plus brutale, compte tenu de l’ampleur des omissions et des cas non déclarés dans un pays aux statistiques très approximatives.

Tableau 1. Evolution du choléra en Haïti depuis l’apparition de la maladie

Date Décès Patients hospitalisés Cas recensés Nombre de décès par
jour et par séquence
20 octobre 135 1 498
27 octobre 292 4 147 22
10 novembre 724 11 125 30
17 novembre 1 250 20 867 75
22 novembre 1 523 27 933 66 593 25
3 décembre 1 882 39 010 84 391 30
6 décembre 2 071 43 243 88 789 60
7 décembre 2 120 93 222 107
13 décembre 2 323 104 614 33
14 décembre 2 535 114 497

2.2.1 La létalité quotidienne

Tout au début, le choléra tuait environ 60 personnes par jour, à la faveur de l’effet de surprise qui a entouré le déclenchement d’un mal qui était tout à fait inconnu sur le territoire haïtien. Il y a des fois où la létalité avait flirté avec un effectif quotidien de 80 morts comme entre le 10 et le 17 novembre. Puis, grâce à la mobilisation et la sensibilisation qui ont suivi la panique et l’émotion du début, le nombre de tués a connu des baisses significatives, comme on s’en aperçoit pour la période de stabilisation relative s’étendant du 27 octobre au 10 novembre, soit 30 tués par jour. Une remontée de la mortalité quotidienne s’est produite entre le 10 et le 17 novembre où l’on avait dénombré environ 75 par jour. Une baisse du rythme des décès a été observée entre le 17 et le 22 novembre, soit 25 tués par jour, précédant une nouvelle chute du quota quotidien des victimes entre le 22 novembre et le 3 décembre, qui tombe alors à une trentaine par jour. Une rupture soudaine de la baisse s’est manifestée au début du mois de décembre, notamment entre le 3 et le 6 décembre qui voit une remontée de la mortalité journalière autour de 60 personnes, se poursuivant avec l’atteinte d’un cap inquiétant de 107 morts entre le 6 et le 7 décembre.

La létalité due au choléra en Haïti est assez variable, passant des taux effrayants de plus de 25% du début pour diminuer par la suite autour de 2,3% au niveau national. Ainsi, vers la mi-novembre, les taux observés dans les départements géographiques oscillaient entre 7,2 % pour le département du Nord et 1,6% pour celui du Sud, d’après le bulletin numéro 3 du ministère de la Santé publique et de la Population.

On note des disparités en termes de létalité suivant les structures d’accueil des malades du choléra. Au sein des structures de la Mission cubaine, le taux de mortalité s’est révélé particulièrement bas, soit 0,83 % contre 3,2% pour les autres institutions hospitalières et des niveaux sans doute supérieurs à 20 % au sein des communautés éloignées.

L’analyse de l’évolution des décès, des hospitalisations et des contaminations se révèle donc très complexe, incompatible à toute précipitation et n’autorisant point à émettre des hypothèses dans un sens ou dans un autre, comme plus d’un l’ont fait jusque là. Que de fois la presse tant locale qu’internationale a annoncé le recul ou la stabilisation du fléau ! Il faut prendre en compte de nombreux facteurs comme la disponibilité en personnel et en logistique sanitaire des territoires affectés, la précocité de la survenue de l’épidémie dans une région, les conditions topographiques, etc.

2.2.2 La létalité par département

La répartition des décès dus au choléra révèle la prédominance du département de l’Artibonite qui capitalisait 791 cas au 6 décembre, soit 39%, suivi du Nord avec 368 cas (18 %) ; en troisième position venait l’Ouest avec 319 cas (16 %), puis le Centre avec 201 cas (10 %), le Nord-Ouest avec 191 cas (9 %), la Grande-Anse avec 117 cas (5,8 %) ; les départements du Nord-Est, du Sud, du Sud-Est et des Nippes figurant de manière négligeable avec chacun moins de 50 décès.

Toujours en ce qui concerne le nombre de décès, la part de l’Artibonite, toujours en tête, tend à décliner, passant de 93% de l’effectif total vers la dernière semaine d’octobre à 67% au 11 novembre, puis à 38% au 10 décembre et à 32% au 13 décembre 2010. Inversement, au fur et à mesure que la maladie gagne du terrain, la part relative du département de l’Ouest augmente, atteignant 387 décès au 13 décembre et tend à supplanter celle du département du Nord où l’on déplorait à la même date 443 cas de mortalité en lien avec le choléra.

Tableau 2. Evolution de la létalité due au choléra depuis le 22 octobre 2010

Département 22/10/10 11/11/10 10/12/10 13/12/10
Artibonite 194 540 791 806
Centre 14 61 201 222
Grande-Anse 0 0 117 178
Nord 0 76 368 443
Nord-Est 0 0 40 72
Nord-Ouest 0 57 191 207
Ouest 0 61 319 387
Nippes 0 0 2 24
Sud 0 1 34 63
Sud-Est 0 0 8 76
Total 208 796 2 0 71 2 478

L’Artibonite qui a été le premier département touché reste donc le plus affecté par la maladie. On peut considérer légitimement qu’il représente la zone la plus à risque en termes de choléra. Les conséquences pour le pays et pour les populations sont d’autant plus graves que le département de l’Artibonite est la zone agricole la plus importante du pays (riziculture, cultures maraichères, les tubercules qui poussent en milieu humides comme le mazoumbelle) en même temps une zone d’aviculture où les animaux ont besoin d’eau comme habitat préférentiel et enfin une zone de pêche abritant poissons et fruits de mer qui sont dans les eaux salines et les mangroves.

Conclusion

Malgré les efforts louables qui ont été déployés grâce à l’aide de la communauté internationale, de Cuba à l’Union Européenne en passant par la France, les États-Unis, l’Espagne, Médecins Sans Frontières, Médecins du Monde, Action contre la Faim, et autres, le choléra continue d’endeuiller le pays, au rythme de 40 à 50 décès par jour depuis mi-octobre. On s’est plus d’une fois fait des illusions en déclarant prématurément et à plusieurs reprises que l’épidémie recule. Néanmoins, la course de ce mal reste inquiétante et imprévisible, marquant une progression en dents de scie vers le haut.

Les perspectives de la lutte contre le choléra sont très sombres pour un pays qui est devenu un État d’urgences avec toutes sortes de catastrophes : catastrophes naturelles, catastrophes politiques, catastrophes écologiques, etc. Actuellement, l’épidémie qui a tué 2 535 personnes a déjà débordé sur la République Dominicaine, menaçant sans doute le reste du monde à commencer par les pays qui entretiennent des relations suivies avec Haïti. L’extension du choléra est d’autant plus inquiétante que la souche 01 qui sévit dans le pays est considérée comme particulièrement virulente et que les dernières prévisions des épidémiologistes évoquent 400 000 cas dans douze mois dont 200 000 vers mars 2011. Mais, rien ne dit qu’on ne franchira pas le cap de 500 000 cas vers juin 2011, voire d’un million de cas à l’horizon de décembre 2011, soit presqu’un Haïtien sur dix et peut-être aussi d’ici là 5 000 décès !

Le prix à payer pour le choléra risque donc d’être particulièrement lourd tant pour l’État haïtien qui sera contraint de prévoir des ressources pour la lutte contre le fléau que pour les populations en termes de vies humaines et de dépenses de santé et d’hygiène.

Pourquoi ne pas fixer pour l’année 2011 l’objectif d’un taux de létalité cholérique à 1% ?

—Jean Saint-Vil Maître de Conférences des Universités jeanssaint_vil@yahoo.fr

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